Introducción a la emergenciología

Introducción

A comienzos de la década de los años sesenta (1960), en los Estados Unidos de América, comenzó el esfuerzo por lograr la superación de aproximadamente el sesenta por ciento (60%) del personal de las ambulancias hasta alcanzar un nivel de adiestramiento comparable con el personal de la Cruz Roja, además del necesario para poder brindar asistencia adecuada en caso de Paro Cardiorespiratorio. La meta nacional era tener a todo el personal entrenado a ese nivel.

En Septiembre de mil novecientos sesenta y seis (1966) la Nacional Academy of Sciences (NAS) - Academia Nacional de Ciencias - publicó el documento histórico: "Accidental Death and Disability: The Neglected Disease of a Modern Society" - Muerte Accidental y Discapacidad: La Enfermedad Olvidada de la Sociedad Moderna - El cuadro del sistema de Servicios Médicos de Emergencia de la Nación, era sin duda muy poco alentador. Sólo tres o cuatro estados habían establecido una unidad organizadora a nivel oficial para impartir su Programa de Servicios Médicos de Emergencia. Hoy no solo se cuenta en todos los estados con personal entrenado y de tiempo completo que dirige el Programa de Servicios Médicos de Emergencia, si no también con cursos especializados, que cumplen con las reglamentaciones nacionales y que se imparten por todas partes en casa estado.

Así se comprende que en menos de treinta (30) años el TEM ha pasado a formar el cuerpo de mayor crecimiento entre los profesionales de la Salud; porque esta ampliamente comprobado que los empleados o miembros voluntarios de organizaciones, tanto públicas como privadas, en quienes recae una cierta responsabilidad, relacionada con servicios de salud, deben seguir un entrenamiento adecuado. Es únicamente de ese modo como pueden capacitarse para ofrecer cuidados especializados en casos de enfermedad aguda o de lesiones, hasta la institución médica correspondiente.

Esta categoría de personas capacitadas para prestar ayuda, aunque propiamente ajenas a la Medicina, incluye al personal encargado de ambulancias, al de las Brigadas de Rescate, a los agentes de Policía, a los bomberos, a los encargados de prestar auxilio en condiciones determinadas (Guardavidas, etc. ), a quienes atienden las instalaciones médicas de edificios públicos y/o plantas industriales, a los asistentes de eventos deportivos, a los trabajadores sociales y a los empleados de agencias de servicios de Salud, ya sean públicas o privadas.

El entrenamiento especializado, el curso de perfeccionamiento, la acreditación y la certificación de dichas personas, requiere la programación de un verdadero adiestramiento, de manuales, así como de equinos y entrenadores que reúnen las características necesarias que permiten proporcionar la debida capacitación para atender cada caso de emergencia.

El personal de ambulancias es el responsable de cualquier caso de emergencia desde el momento en que se solicita la asistencia, se mantiene esa responsabilidad cuando se pone en contacto con la víctima, continúa durante el tiempo que tarda en transportarla a la ambulancia; durante el traslado y aún durante la transferencia a la institución de salud a la que ha sido llevada, mientras no sea atendida por personal médico responsable.

Por otra parte el personal de ambulancias debe ser capaz no tan solo de poder apreciar correctamente los primeros auxilios que fueron proporcionados por otras personas antes de su arribo, si no que también, deben poder continuar con dichas medidas o aplicar otras importar el mover a la víctima, ya que así se reducen al mínimo las posibilidades de agravamiento o de muerte.

Debe poder conducir la ambulancia de modo eficiente y sin peligro, establecer comunicaciones desde el lugar de los hechos con otras organizaciones que en el caso requerido puedan prestar ayuda (Bomberos, Policía, etc.) además de prestar la atención que se requiera durante el viaje y así mismo, transmitir toda clase de información a las autoridades médicas o a aquellas que sean competentes según el caso.

Puede verse así cae en desuso la antigua idea sostenida durante mucho tiempo, de que el servicio de ambulancias sólo representa un medio de transporte del enfermo o lesionado. Y lo mismo ocurre con otra idea, tan falsa como la anterior, relativa a que el trabajo del personal de ambulancias sólo consiste en tener fuerza física para levantar el paciente en camilla y movilizarlo afuera y dentro de la ambulancia.

En realidad el personal de las ambulancias desempeña un papel de suma importancia en lo que se refiere a los servicios de salud de su comunidad, puesto que constituye un eslabón vital que forma parte de una cadena de recursos humanos y materiales de la que hablaremos luego. Así como el Departamento de Emergencia (Guardia) es en sí mismo una extensión del hospital, la ambulancia representa una extensión del Departamento de Emergencia, y por otra parte, el personal de ella debe guardar la misma relación con respecto al personal del Departamento de Emergencia. Resulta, por último en gran parte de la integridad de la cadena que interconecta los recursos humanos con las instalaciones materiales de la planta.

Debido a la importancia que tiene el campo de la prestación de servicios de emergencia, el personal de ambulancias debe someterse a un entrenamiento y educación continuos, con objeto de alcanzar nuevos niveles de capacidad y eficiencia. No solo debe ampliar la experiencia obtenida con anterioridad, sino que también debe adquirir conocimientos acerca de la técnica de de diagnóstico, así como la habilidad para aplicar los métodos mas avanzados en la atención de los casos de emergencia. Será únicamente luego, cuando el personal dejará de desempeñar el simple papel de encargado de transportar personas en la ambulancia y podrá en cambio, asumir el justo título de "Técnico en Emerfencia Médica" (TEM).

Por otra parte, en lo que se refiere a lo que luego conocerán como "First Responders", Primeros Respondientes, "Aunque el énfasis sobre algunos puntos pueden variar según la naturaleza del trabajo que desempeñan algunas personas que, aunque no pertenecientes a los Servicios de Emergencia, si son de alguna manera responsables de los Servicios de Salud, dichas personas deberían seguir igualmente un entrenamiento que asegurará un mínimo de cuidado de los pacientes, ya sea que transfieran la responsabilidad al personal de ambulancias o que, en ausencia de este, ellas mismas desempeñen las funciones que el caso requiera".

Los conceptos anteriores están presentes en las recomendaciones que en Marzo de 1968, dio para los servicios de emergencia, en los Estados Unidos de América, la División On Medical Services of the National Academy of Sciences - División de Servicios Médicos de Emergencia de la Academia Nacional de Ciencias - y el National Research Council Consejo Nacional de Investigaciones.

Los sistemas de emergencias médicas

La Guerra de Secesión Americana marcó el origen del primer sistema pre hospitalario organizado en los Estados Unidos de América. Aprendidas las lecciones de las guerras napoleónicas y de Crimea, los médicos militares liderados por Joseph Barnes y Jonathan Letterman establecieron un extenso sistema de cuidados pres hospitalarios. Luego de algunas catástrofes el Ejercito de la Unión entrenó cuerpos médicos para proveer tratamiento en la escena de los hechos y además se desarrolló paralelamente un sistema de transporte en el que incluían trenes. En un documento de del Walt Whitman y James Brady se lee: "...Las instalaciones eran precarias, muchos heridos morían de agonía, otros por disentería, mala nutrición e infección como resultado inmediato de las heridas..."

Las ambulancias evolucionaron desde entonces hasta convertirse alrededor de mil novecientos seis (1906) en vehículos motorizados y el uso de estas se extendió a lo largo de los campos de batallas de Francia y de Flandes durante la primera guerra mundial.

Las carrozas funerarias se utilizaron tradicionalmente como ambulancias, debido principalmente a que constituían el único vehículo en el que podía transportar a un apersona en posición supina (ya fuera sobre una camilla o dentro de una caja). Sin embargo, llego un tiempo en el resulto fácil observar, que las carrozas funerarias o las ambulancias construidas sobre un chasis ancho, ya no resultaban convenientes para transportar enfermos o lesionados. Y fue así como, lo mismo que el vehículo de motor sustituyo a la carreta tirada por caballos, la limusina - carroza - ambulancia dio lugar al vehículo que se conoce actualmente.

El concepto de cuidados médicos de emergencia, nace aproximadamente en mil novecientos cuarenta (1940) a partir de los cuerpos de bomberos que fueron los primeros en brindar cuidados médicos con transporte. Desde allí cada década a traído y seguramente traerá, cambios técnicos y cambios en los conocimientos científicos que condicionan un crecimiento incesante. En mil novecientos sesenta (1960) la Academia Nacional de Ciencias y el Consejo Nacional de Investigaciones de los Estados Unidos, estudiaron el problema de la medicina pre hospitalaria e introdujeron normas para el entrenamiento para el personal de ambulancias y otras responsabilidades para el tratamiento del enfermo en la escena de los hechos, durante el rescate, transporte y transferencia.

Se determina así que el trabajador de esta área tiene la responsabilidad de brindar los servicios correspondientes y la obligación de prepararse adecuadamente en medicina prehospitalaria. Se crean, a partir de aquí, manuales y equipos supervisados por personas con experiencia. Dentro de esta categoría de trabajadores, se encuentran el personal de ambulancias, rescate, policía, bombero, guardavidas, etc. De acuerdo con estas reglamentaciones se estipula que el personal de ambulancia es responsable del paciente, de la conducción del móvil y de las comunicaciones tal como ya se ha descripto.

A partir de mil novecientos sesenta y seis (1966), Robert Kennedy M.D. comenzó a trabajar con el Comittee on Trauma of America Collage of Surgeons -Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos- para publicar en un libro que luego se llamaría EMERGEMCY CARE AND TRANSPORTATION OF THE SICK AND INJURED - Cuidados de emergencia y transporte del herido y lesionado- Por otro parte Duke Farington comenzaron trabajando en el departamento de Bomberos de Chicago afín de ir formando lentamente personal entrenado en emergencias.

En mil novecientos sesenta y seis (1966) el USDOT United States Departament of Transportation - Departamento de Transporte de los Estados Unidos de America- crea el primer servicio de emergencias tal como se entiende hoy en día y genera el primer curso para la formación de TEM`s, que es un curso básico de ochenta y un (81) horas, similar al presente. Ese mismo año la American Heart Association - Asociacion Americana de Cardiología- lanza los primeros programas de entrenamiento de emergencia prehospitalaria, resucitación cardiopulmonar básica y soporte básico de vida.

Hasta antes de mil novecientos setenta (1970) había numerosas agrupaciones cuyos miembros eran individuos empleados en los servicios de ambulancia, pero no existía ningún organismo de acreditación nacional que pudiera dar testimonio de la eficiencia del personal de ambulancias. La Comission on Emergency Medical Service of the American medical Asociation (Comisión de Servicios de Emergencia Medica de la Asociación Medica Americana) aceptó la recomendación del presidente del Comité on Highway Safety (Comité de Seguridad en Carreteras) acerca de la creación de una agencia acreditada en toda la nación, que establecería normas, y comprendió que dicha organización resultaba necesaria para mejorar los servicios de ambulancias, por lo que designo una comisión para estudiar la posibilidad de formar un registro de TEM's.

La comisión se reunió por primera vez el treinta y uno (31) de enero de mil novecientos setenta (1970) con asistencia de los representantes de varias agrupaciones relacionadas con el servicio de ambulancias. En dicha reunión se reflejo el interés general por un debido reconocimiento, un status profesional y normas únicas para el personal y el entrenamiento.

El cuatro (4) de Junio de mil novecientos setenta (1970) se creo el NREMT's National Registry of Emergency Medical Technicians (Registro Nacional de Técnicos en Emergencia Medica). Este registro, desarrollo posteriormente el TEM 'I' (Intermedio) y el TEM 'P' (Paramédico) para aumentar la capacidad y calidad del tratamiento prehospitalario. Aquí también Farington participo activamente desde el comienzo, creando con Rocco Morando el NREMT`s y participando con la American Academy of Ortopedic Surgeons (Academia Americana de Cirujanos Ortopedistas), en la creación de un libro que seria el primero destinado a instrucciones de TEM's 'A'. Además desarrolló estándares para el diseño de ambulancias por lo que hoy es considerado el padre de los servicios médicos de emergencia prehospitalaria en los Estados Unidos de América.

En mil novecientos setenta y tres (1973) la Academia Nacional de Ciencias y la Asociación Americana de Cardiología generan el primer programa piloto de resucitación cardiopulmonar abierto al público. En mil novecientos setenta y siete (1977) las mismas asociaciones junto con la Cruz Roja Americana lograron entrenar en soporte básico de la vida y en resucitación cardiopulmonar básica a doce millones (12.000.000) de profesionales y publico en general, entendiéndose como misión final del programa de entrenamiento de ochenta millones (80.000.000) de personas, para poder salvar estadísticamente entra cien mil (100.000) y doscientos cincuenta mil (250.000) vidas anuales.

Los servicios paramédicos se desarrollaron inicialmente y en la ultima parte de la década del sesenta (1960) en Seattle, Los Ángeles, Houston, Jacksonville y Columbia para luego generalizarse a todo el territorio de la unión americana. Hoy puede decirse, que el programa de entrenamiento para TEM`s 'A' esta estandarizado en todos los estados. No sucede lo mismo con el programa de TEM 'I' , ya que coexisten cerca de treinta y dos (32) tipos de estos técnicos. Los TEM's 'P', se ha desarrollado solo en losa estados mas importantes.

Partiendo de la Cruz Roja, la que es una marca registrada de la Cruz Roja Americana y del Consejo Internacional de la Cruz Roja, los Servicios médicos de emergencia en el último lapso de los ?60 y principio de los ?70 la utilizaban de color naranja.

La Cruz Roja Americana no aprobó esta variación por constituir una violación a tratados internacionales que se encuentran apoyados por las Leyes Federales. El tratado internacional estipula que la Cruz Roja solo puede ser utilizada por quienes pertenezcan al, o tengan conexión con el Consejo Internacional de la Cruz Roja.

La única corporación autorizada es Johnson Johnson, dado que ella fue la madrina de la ley federal.

Los grupos de primeros auxilios de la Sociedad para el Anacronismo Creativo tuvieron que cambiar su emblema de dos (2) años atrás muy suavemente, dado que los integrantes querían hacerse un nombre político para ellos mismos.

La Cruz Roja Americana ha mantenido numerosos pleitos en el pasado con gente que utilizaba la Cruz Roja. El Consejo Internacional de la Cruz Roja ha hecho grandes esfuerzos para proteger el uso indiscriminado de la misma dado que ellos es parte importante de la Convención de Ginebra. Puede ser usada en vehículos y edificios para proteger a los combatientes heridos y en Hospitales. Se entiende que el uso primario de la Cruz Roja es para proteger a cualquiera de cualquier tipo de violencia y por agregado, durante la guerra, para propósitos humanitarios. (Convención de 1864). Así en tiempos de paz puede ser utilizada en los equipos que permitan cumplir con esos propósitos.

Modernas ambulancias militares en los Estados Unidos de América continúan llevando los dos (2) emblemas.

El Departamento de Transporte de los Estados Unidos de América, tomó el símbolo internacional de alerta médica y cambió el color rojo por el azul, con terminaciones planas, no convexas al principio de los años setenta (?70). Nótese que la Estrella de Vida utilizada por el Registro Nacional de Técnicos en Emergencia Médica de los Estados Unidos de América es levemente diferente. Dicho departamento hizo en su propio TM que estuviera apoyada sobre un cuaderno blanco y así es como solo debe ser usada en vehículos de sistemas médicos de emergencia que cumplan con las especificaciones KKK-1822.

El símbolo de la Estrella de Vida azul fue diseñado en su configuración específica por Leo Schwartz, Jefe de la rama de Servicios Médicos de Emergencia de la Administración Nacional de Seguridad del Tráfico en Carreteras. Luego fue adoptada como símbolo médico de identificación personal por la Asociación Medica Americana. Para los servicios médicos de emergencia las barras representan las seis (6) funciones del sistema:

- Detección
- Reporte
- Respuesta
- Cuidados en la escena de los hechos
- Cuidados en transito
- Transferencia para los cuidados definitivos

Emergencia médica

Es toda situación en la que de no mediar asistencia calificada e inmediata, se pone en peligro la vida, los órganos y/o sus funciones, debiendo iniciarse las acciones médicas en la escena de los hechos, continuarse durante el transporte y aún durante la transferencia.

Sistema de emergencias médicas

Compleja cadena de recursos humanos y físicos preparada para asistir pacientes que sufren una subida enfermedad o lesión.

Esta cadena debería comenzar por el testigo del hecho, que de estar preparado, y en muchas comunidades lo esta, de ser quien primero prestara ayuda. Este individuo que conoce determinados y específicos temas, se ha dado en llamar "primer respondiente" y es una persona entrenada que sabe perfectamente que es lo que debe o no debe hacer. Resultaría ideal que cualquier persona, en una comunidad organizada tuviera esta formación, ya que la existencia de estas personas hace desaparecer el tiempo de respuesta de la ambulancia en muchos casos, lo que resulta crucial en situaciones de emergencia médica realmente criticas.

El segundo eslabón de la cadena de recursos humanos es el "receptor - despachador", quien no toma contacto personal con quien esta llamando ni con el paciente, solo lo hace en forma telefónica, pero de todos modos le presta ayuda por el solo hecho de obtener información de las características de la enfermedad o lesión y comunicarla rápida y correctamente a la tripulación del móvil cuando ya se encuentra en rodaje. También es importante su papel, cuando en condiciones de emergencia debe transmitir datos precisos y sofisticados desde el móvil a la institución médica que ha de recibir al paciente o victima. Pero su función mas importante y que solo puede cumplir cuando esta realmente entrenado, es la de dar indicaciones practicas a quien se encuentra con quien amerita la asistencia.

El tercer eslabón lo constituye el "escuadrón o brigada de rescate" que en algunos casos puede resultar imprescindible. No todas las victimas son fácilmente abordables por lo que miembros de dichos equipos se deben encontrar especialmente entrenados para practicar salvamento siempre en condiciones difíciles y riesgosas. En el apartado correspondiente se explicará mas profundamente este tema.

El cuarto eslabón de la cadena lo constituye "equipo medico de ambulancia" entre los que se encuentran los TEM's, que debe llegar al lugar de los hechos a bordo de una ambulancia bien equipada con todos los elementos necesarios para el caso que se presente. Poseedores de un entrenamiento especifico, que en los países que esta profesión se ha desarrollado, es a nivel nacional. Estos técnicos están habilitados por una licencia que los autoriza a cumplir con sus funciones, debiendo ser capaces asumir o continuar con un programa para casos de emergencia.

El resto de la cadena se completa con profesionales que desarrollan sus funciones dentro del ámbito hospitalario y que son el personal de Departamento de Emergencia o Guardia, el personal de Quirófanos, Terapia Intensiva, Unidad Coronaria, Unidad de Quemados, etc., de acuerdo con las necesidades medicas del paciente o victima.

Los fisioterapeutas de rehabilitación son el último eslabón, ya que recién cuando es paciente que ingreso en emergencia, egresa de la institución de salud recuperado, finaliza la cadena. omo se ve claramente un sistema de emergencias médicas comprende los servicios de emergencia prehospitalarios, los servicios de emergencia intrahospitalarios y los servicios de asistencia ulterior definitiva hasta la rehabilitación.

La importancia que la tripulación de una ambulancia representa, dentro de un Servicio de Emergencia Pre hospitalario e integrante del Sistema de Emergencias de la comunidad es muy significativa, la tripulación representa el eslabón puente de la cadena y forma parte de un grupo de recursos humanos que debe estar altamente capacitado. La ambulancia, a su vez, forma parte de un conjunto de recursos materiales o físicos para salvar vidas. Para ello es imprescindible que todo el conjunto cumpla sus funciones de manera integra y responsable.